Toto je HTML verze žádosti o svobodnému přístupu k informacím 'Pokyn policejního prezidenta č. 275/2016'.

Příloha č. 5 k PPP č. 275/2016 
SOUHLAS S PŘEDÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PŘÍPADĚ ZNEUŽITÉ 
IDENTITY V SCHENGENSKÉM INFORMAČNÍM SYSTÉMU 
 
Název (adresa) útvaru (organizačního článku) 
Č. j. 
Místo a datum vzniku 
Počet listů: 
 
Podle  zákona  č.  101/2000  Sb.,  o  ochraně  osobních  údajů  a  o  změně  některých 
zákonů, 
souhlasím1) – nesouhlasím1) 
s ověřením totožnosti mé osoby v Schengenském informačním systému, neboť moje 
identita byla patrně zneužita, 
 
Jméno ………………………………… Příjmení …………………………………………… 
Datum narození ……………………… Státní příslušnost ………………………………… 
Kontaktní adresa ……………………………………………………………………………... 
Policie  České  republiky  předá  níže  uvedené  osobní  údaje  a  materiály  vztahující  se 
k Vaší 
osobě 
smluvní 
straně 
Schengenské 
prováděcí 
úmluvy 
…………………….(stát)  (dále  jen  „smluvní  strana“),  která  do  Schengenského 
informačního  systému  vložila  záznam  obsahující  některé  osobní  údaje  shodující  se 
s Vašimi osobními údaji. 
 
Předávané osobní údaje a materiály týkající se Vaší osoby: 
Jméno a příjmení …………………………………………………………………………….. 
Datum a místo narození……………………………………………………………………… 
Rodné (rodná) příjmení ……………………………………………………………………… 
Dříve užívaná jména………………………………………………………………………….. 
Alias (které může být vedeno samostatně) 
…………………….……………………………………………………………………………. 
Případné další možné přepisy příjmení a vlastního jména  
………………………………………………………………………………………………….. 
Pohlaví ………………………………………………………………………………………… 
                                                           
1)  Nehodící se škrtněte. 

Příloha č. 5 k PPP č. 275/2016 
 
Strana 2 
 
Jména a příjmení rodičů……………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………….. 
Státní příslušnost …………………………………………………………………………….. 
Čísla  aktuálně  platných  cestovních  dokladů  (pro  občany  ČR  občanský  průkaz, 
cestovní  pas,  pro  cizince  navíc  povolení  k  pobytu,  víza,  datum  a  místo  vystavení, 
orgán,  který  cestovní  doklad  nebo doklad  totožnosti  vystavil  a  datum  ukončení  jeho 
platnosti) 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
Aktuální fotografie:  ano1) – ne1) 
Kontrolní otisky prstů: ano1) – ne1) 
Stručný  výběr  základních  atributů  úředního  popisu  osoby  (zejména  pak  typ,  barva 
pleti,  výška,  váha,  druh  postavy,  tvar  hlavy  a  obličeje,  barva  vlasů,  očí,  vousy, 
viditelné markanty jako jizvy, tetování, nemoci či poškození pokožky apod.) 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
Poslední známá používaná adresa pobytu v České republice  
 ………………………………………………………………………………………………… 
Aktuální zaměstnání ……………………………………………………………………….. 
 
Smluvní  strana  porovná  v Schengenském  informačním  systému  předané  osobní 
údaje  s osobními  údaji  skutečně  hledané  osoby.  Po  provedeném  porovnání  má 
smluvní  strana  možnost  ponechat  záznam  v Schengenském  informačním  systému 
v platnosti  k odlišení  Vaší  osoby  od  skutečně  hledané  osoby  a  tímto  opatřením 
předejít  nesprávné  identifikaci.  Okamžikem  smazání  příslušného  záznamu 
v Schengenském informačním systému dojde také k likvidaci Vašich osobních údajů. 
 
Poučení 
Poskytnutí těchto osobních údajů je v souladu se standardně dohodnutým postupem 
pro  řešení  obdobných  případů  v  prováděcím  rozhodnutí  Komise  (EU)  2015/219  ze 
dne  29.  ledna  2015,  kterým  se  nahrazuje  příloha  prováděcího  rozhodnutí 
2013/115/EU, 

příručce 
SIRENE 

dalších 
prováděcích 
opatřeních 
k Schengenskému  informačnímu  systému  druhé  generace  (SIS  II),  oznámeno  pod 

Příloha č. 5 k PPP č. 275/2016 
 
Strana 3 
číslem  C(2015)  326,  Úřední  věstník  Evropské  unie  L  44,  18.  února  2015,  s.  75  až 
116); http://eur-lex.europa.eu a slouží k Vaší ochraně před nesprávnou identifikací se 
záznamem na osobu vedenou v Schengenském informačním systému.  
Podle § 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých 
zákonů,  máte  právo,  pokud  o  to  požádáte,  na  informace  o  zpracování  svých 
osobních údajů. 
Zjistíte-li nebo domníváte-li se, že Policie České republiky zpracovává osobní údaje 
v rozporu  s ochranou  Vašeho  soukromého  a  osobního  života  nebo  v rozporu  se 
zákonem,  můžete  Policii  České  republiky  požádat  podle  §  21  zákona 
č. 101/2000 Sb.,  o  ochraně  osobních  údajů  a  o  změně  některých  zákonů, 
o vysvětlení  nebo  o  odstranění  takto  vzniklého  stavu.  Současně  máte  právo  se  se 
svým podnětem obrátit na Úřad pro ochranu osobních údajů. 
V ………………………………. 
dne …………………………. 
 
 
 
…………………………………… 
 
 
podpis