Příloha č. 5 k PPP č. 275/2016
SOUHLAS S PŘEDÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PŘÍPADĚ ZNEUŽITÉ
IDENTITY V SCHENGENSKÉM INFORMAČNÍM SYSTÉMU
Název (adresa) útvaru (organizačního článku)
Č. j.
Místo a datum vzniku
Počet listů:
Podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých
zákonů,
souhlasím1) – nesouhlasím1)
s ověřením totožnosti mé osoby v Schengenském informačním systému, neboť moje
identita byla patrně zneužita,
Jméno ………………………………… Příjmení ……………………………………………
Datum narození ……………………… Státní příslušnost …………………………………
Kontaktní adresa ……………………………………………………………………………...
Policie České republiky předá níže uvedené osobní údaje a materiály vztahující se
k Vaší
osobě
smluvní
straně
Schengenské
prováděcí
úmluvy
…………………….
(stát) (dále jen „smluvní strana“), která do Schengenského
informačního systému vložila záznam obsahující některé osobní údaje shodující se
s Vašimi osobními údaji.
Předávané osobní údaje a materiály týkající se Vaší osoby:
Jméno a příjmení ……………………………………………………………………………..
Datum a místo narození………………………………………………………………………
Rodné (rodná) příjmení ………………………………………………………………………
Dříve užívaná jména…………………………………………………………………………..
Alias (které může být vedeno samostatně)
…………………….…………………………………………………………………………….
Případné další možné přepisy příjmení a vlastního jména
…………………………………………………………………………………………………..
Pohlaví …………………………………………………………………………………………
1) Nehodící se škrtněte.
Příloha č. 5 k PPP č. 275/2016
Strana 2
Jména a příjmení rodičů………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Státní příslušnost ……………………………………………………………………………..
Čísla aktuálně platných cestovních dokladů (pro občany ČR občanský průkaz,
cestovní pas, pro cizince navíc povolení k pobytu, víza, datum a místo vystavení,
orgán, který cestovní doklad nebo doklad totožnosti vystavil a datum ukončení jeho
platnosti)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aktuální fotografie: ano1) – ne1)
Kontrolní otisky prstů: ano1) – ne1)
Stručný výběr základních atributů úředního popisu osoby (zejména pak typ, barva
pleti, výška, váha, druh postavy, tvar hlavy a obličeje, barva vlasů, očí, vousy,
viditelné markanty jako jizvy, tetování, nemoci či poškození pokožky apod.)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Poslední známá používaná adresa pobytu v České republice
…………………………………………………………………………………………………
Aktuální zaměstnání ………………………………………………………………………..
Smluvní strana porovná v Schengenském informačním systému předané osobní
údaje s osobními údaji skutečně hledané osoby. Po provedeném porovnání má
smluvní strana možnost ponechat záznam v Schengenském informačním systému
v platnosti k odlišení Vaší osoby od skutečně hledané osoby a tímto opatřením
předejít nesprávné identifikaci. Okamžikem smazání příslušného záznamu
v Schengenském informačním systému dojde také k likvidaci Vašich osobních údajů.
Poučení
Poskytnutí těchto osobních údajů je v souladu se standardně dohodnutým postupem
pro řešení obdobných případů v prováděcím rozhodnutí Komise (EU) 2015/219 ze
dne 29. ledna 2015, kterým se nahrazuje příloha prováděcího rozhodnutí
2013/115/EU,
o
příručce
SIRENE
a
dalších
prováděcích
opatřeních
k Schengenskému informačnímu systému druhé generace (SIS II), oznámeno pod
Příloha č. 5 k PPP č. 275/2016
Strana 3
číslem C(2015) 326, Úřední věstník Evropské unie L 44, 18. února 2015, s. 75 až
116); http://eur-lex.europa.eu a slouží k Vaší ochraně před nesprávnou identifikací se
záznamem na osobu vedenou v Schengenském informačním systému.
Podle § 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých
zákonů, máte právo, pokud o to požádáte, na informace o zpracování svých
osobních údajů.
Zjistíte-li nebo domníváte-li se, že Policie České republiky zpracovává osobní údaje
v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se
zákonem, můžete Policii České republiky požádat podle § 21 zákona
č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,
o vysvětlení nebo o odstranění takto vzniklého stavu. Současně máte právo se se
svým podnětem obrátit na Úřad pro ochranu osobních údajů.
V ……………………………….
dne ………………………….
……………………………………
podpis